一、医疗事故技术鉴定

　　1、概述

　　概念：是指由医学会组织有关临床医学专家或和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。

　　法律依据：2002年7月31日，卫生部依据《医疗事故处理条例》，制定并发布《医疗事故技术鉴定暂行办法》，自2002年9月1日起施行。

　　2、特点

　　（1）医疗事故技术鉴定的目的，主要是为卫生行政部门在处理医疗事故时遇到的专门性问题提供技术服务。

　　（2）鉴定机构的选择具有高度专属性。医疗事故技术鉴定只能由省、市医学会组织的医疗事故技术鉴定专家组来完成，不存在选择其他鉴定机构的可能。

　　（3）鉴定结论以医学会医疗事故技术鉴定办公室的名义发出，不实行鉴定人个人负责制。

　　（4）医疗事故技术鉴定的鉴定意见证据学要求显著宽松。

　　3、现状—公正性遭到严重质疑。原因分析：

　　（1）鉴定过程缺乏有效监督。专家库中的备选人员均为各大医院的医生，即便当事医院的专家已经回避，但不可回避的是这些专家或多或少为同利益群体；专家不在鉴定意见上署名，也不出庭接受双方当事人及法庭的质询（民事诉讼法修改前）。

　　（2）医学会的性质—事业单位（隶属于卫生局）。医疗事故技术鉴定办公室难以对鉴定意见承担责任。

　　（3）鉴定周期较长。根据司法实践，从委托鉴定到医学会决定受理，短则几个月，长则一年或者更久才能得出鉴定结论，不利于医患矛盾的解决。

　　原因分析(以昆明市医学会为例)：

　　A、昆明市医学会负责整个昆明地区的医疗事故技术鉴定工作，案件数量太大；

　　B、委托鉴定后，因材料不全，要求当事人补充材料或者难以补充的，导致鉴定中止或者终结；

　　C、委托鉴定后，患者对医方提交病历材料的真实性、完整性提出质疑导致鉴定中止或者终结。

　　二、医疗过错司法鉴定

　　1、概述

　　概念：是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有法定鉴定资质的机构对患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定意见的活动。

　　法律依据：《司法鉴定程序通则》，自2007年10月1日起施行。

　　2、特点

　　（1）医疗过错鉴定的目的，主要是为当事人之间协调处理医患矛盾或者人民法院审理医疗损害责任纠纷案件提供专业的医学知识参考意见。

　　（2）鉴定机构具有可选择性。医疗过错鉴定可以由当事人选定或者人民法院指定的具备相应资质的鉴定机构来完成。

　　（3）鉴定意见由鉴定人签章后发出，并加盖鉴定机构的司法鉴定专用章，实行鉴定人负责制。

　　（4）鉴定委托后，鉴定机构对送检材料进行初步审查并对作出鉴定意见的依据作出详细的分析和说明。

　　3、现状—权威性遭到严重质疑。原因分析：

　　（1）鉴定人一般为法医，鲜少具有临床从医经验。医学作为一门经验科学，特别是临床医学内容复杂、性质特殊，但司法鉴定人并非临床医师，缺乏临床治疗经验。

　　（2）鉴定人不分医学专业类别进行鉴定。司法实践中，从事医疗过错鉴定的鉴定人对不同病症的案件进行鉴定，引发专业医护人员的质疑。

　　三、《侵权责任法》出台对鉴定的影响

　　1、对鉴定选择的影响

　　（1）法律依据：2010年6月30日，《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》。

　　人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

　　（2）分析：

　　A、医疗机构承担赔偿责任的前提—“医疗机构及其医务人员有过错”。如何理解“过错”？我们认为，是否构成医疗事故已在所不问，说明进行医疗事故技术鉴定的前提已经没有。

　　B、医疗事故技术鉴定应当限制在卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理中使用。一旦医患纠纷进入诉讼程序后，则应当根据患方的申请统一进行医疗过错司法鉴定。

　　2、对举证责任的影响

　　（1）法律依据：

　　《证据规定》第四条第(八)项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。   

　　《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

　　　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

　　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

　　　（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

　　（2）分析：

　　A、《证据规定》要求医疗机构就不存在医疗过错承担举证责任，若举证不能，则推定医疗机构存在过错。司法实践中，医疗机构证明不存在医疗过错的举证实际上就是申请鉴定并承担鉴定费。

　　B、根据《侵权责任法》的规定，一般情况下由患方承担证明医疗机构存在医疗过错的举证责任，表面上看是加重了患方的举证责任，但实际上主要是将申请鉴定并承担鉴定费的主体改为患方。

　　C、《侵权责任法》直接规定了推定医疗机构有过错的情形。人民法院将可以不依赖鉴定，依照法律规定，直接认定医疗机构存在过错。

　　3、对因果关系的影响

　　（1）法律依据：《侵权责任法》对因果关系的举证责任没有进行规定。

　　（2）司法实践中根据案件的实际情况处理：

　　A、清楚明确的因果关系类型：可以直接进行判断。

　　B、因果关系的确定涉及专门科学的类型：需要通过鉴定来明确。这种情况下，由谁承担举证责任就转化为由谁申请鉴定并承担鉴定费。

　　C、通过鉴定也无法确定因果关系的类型（此类情况更为常见）：一般情况下，患者在死亡后能够进行尸体解剖的案件较少（患方拒绝、院方告知不明确导致尸检超过有效期等因素），致使患者的死因无法进行判断，最终导致因果关系无法明确。司法实践中，我们只能严格围绕侵权行为成立的四要件及证据规则来综合分析判断。

　　四、小结

　　自民三庭组成医疗纠纷案件专业合议庭以来，我们在鉴定问题上经历了诸多的争论和改变，但值得肯定的是，《侵权责任法》的出台对审理医疗纠纷案件起到了积极的推动作用。在此法律前提下，在民三庭不懈的努力下，我们在今年中旬举办了西山区人民法院审理医疗纠纷案件研讨会并取得了相当的成果，特别是在鉴定的选择上，参会人员基本达成了依据患方申请选择鉴定的一致意见，这对审理医疗纠纷案件将是一个重大且有益的促进。

　　（区人民法院  供稿）